产科病历书写规范pPT（产科病历书写规范pPT）

产科病历书写规范pPT

第一段：基础规范

如何书写一份规范的产科病历？这是每个产科医生必须掌握的基本技能。在书写病历时，我们需要遵守一些基础规范。首先，病历要统一词汇，尤其是缩写。不同医生使用不同缩写容易造成理解混乱，严重影响患者的治疗。另外，病历必须真实客观，不得出现夸大、缩小病情等情况。同时，在书写病历时，我们应该注明患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、住址等，以便查询和沟通。最后，在书写病历时必须注意版面整洁，字迹清晰，易于阅读。

第二段：新生儿基础信息填写

产科病历中，新生儿信息是非常重要的一部分，对于新生儿医生的判断和护理具有很重要的参考价值。在填写新生儿信息时，我们需要关注以下几点：首先，要在信息表格中准确填写新生儿的姓名、性别、出生日期、出生地点、胎次、分娩方式等基本信息。其次，对于新生儿的身高、体重、头围、胸围等生长参数，也要详细记录。此外，对于新生儿的常规检查如听力筛查、新生儿疾病筛查等也要有记录。最后，在填写新生儿病历中，要准确描述新生儿出生时的情况和产程中的特殊情况，以便医生和家属参考和了解。

第三段：产妇诊治记录

在填写产妇诊治记录时，我们要注重以下几个问题：首先，在产程中对产妇的监测，如宫缩情况、胎心情况、阴道出血、血压体温波动等，应及时记录下来。其次，在处理疼痛、分娩时，都需要有具体的记录。例如，产妇使用了哪些疼痛缓解药物，并调整了哪些生产姿势等。此外，在产后注意产妇的休息和护理以免产后并发症。最后，在书写病历时，对产妇疾病史、孕产史、个人史等也要有详细记录，以便更全面的了解患者病情和预防可能的异常情况。

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