骨关节炎在早期阶段通常没有明显症状，因此患者感觉不适时通常已经发展到中后期，并且常会错过早期诊断和干预的机会。由于骨关节炎的致残和致畸率均较高，长期的疾病治疗和管理会给患者和社会造成巨大的经济负担。由于骨关节炎病程长且迁延不愈，患者的生存质量较普通人群下降，甚至可能遭受精神问题，如注意力下降、紧张、焦虑、恐惧[1，2]。骨关节炎患者参与数字化管理的实用性研究结果表明，电子医疗的个性和便捷特性使其有潜力成为骨关节炎患者获取信息的首选来源，并可以充当早期疾病的管理工具；通过对骨关节炎患者进行信息化管理，可以减少其医疗资源的使用率[3]。基于对社区关节炎管理的文献查阅[4，5，6，7]及对社区骨关节炎患者的认知和诊治行为特点调查分析，本课题组发现当前社区骨关节炎管理方面存在的主要问题包括管理方法不健全、内容不具体、执行主体不明确、制度不完善等，主要管理策略包括对骨关节炎患者进行危险因素分层后实施多学科团队管理、充分利用远程电子医疗服务进行管理。故本研究基于信息化系统构建社区骨关节炎全专结合的多学科管理模式，并进行应用评价（由于我国社区>60岁中老年人群膝骨关节炎患病率较高[8]，故本研究选取膝骨关节炎患者为研究对象进行应用评价研究），以探索社区骨关节炎的优化管理模式。

1　基于信息化的社区骨关节炎患者多学科管理模式构建

1.1　基于危险因素分层构建骨关节炎分级管理流程

参考骨关节炎诊疗指南（2018年版）[9]，根据患者的疼痛评估〔视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数〕结果、治疗风险（胃肠道、心血管风险）及是否有合并疾病（肥胖、营养不良、糖尿病），具体将患者依据危险度分为低危、中危、高危、极高危（图1）。然后依据危险度分层确定患者干预措施的频率、强度和内容，危险度分层越高，干预措施的频率就越高，即针对不同分级给予不同需求的骨关节炎患者个性化的多学科（全科、康复、中医、营养、心理、骨科等）综合管理[10，11]，见表1。

1.2　确定多学科团队及其分工

由综合性医院和社区卫生服务中心的全科医生、骨科医师、康复医师、中医医师、营养师、心理医师共同成立社区骨关节炎多学科团队及专家工作室，为骨关节炎患者提供具有针对性的疾病管理服务。多学科团队成员具体职责分工见表2。

1.3　信息化系统开发

完善杨浦医联康APP诊疗系统，根据三级骨关节炎管理体系中不同级别机构医疗管理的特点添加相应功能模块（骨关节问卷评估模块、留言模块、上传病例模块、健康宣教模块、门诊预约模块），形成社区骨关节炎信息化诊疗系统。

1.4　基于信息化的多学科管理基本流程（以社区常见的膝关节炎患者疾病管理为例）

（1）建档与信息收集。由全科医生收集患者基本资料，为患者下载杨浦医联康APP，填写骨关节炎评估问卷，建立电子健康档案（患者基本资料可以由其本人通过个人账号录入，也可填表后由全科医生录入）。（2）骨关节炎危险程度评估。由全科医生指导患者通过杨浦医联康APP填写VAS量表[12]、WOMAC骨关节炎指数量表[13]、关节炎生活质量测量量表（AIMS2）[14]、健康素养管理量表（HeLMS）[15]后，导出骨关节炎危险程度，由骨科医师根据结果给出个性化干预意见，可直接在线预约骨科门诊或其他科室门诊。（3）分级管理。全科医生通过杨浦医联康APP对骨关节炎随访患者进行危险分层标识管理，不通颜色代表不同危险程度，其中蓝色代表低危，黄色代表中危，红色代表高危，黑色代表极高危。

1.5　疾病管理跟踪

全科医生能够通过电话、在线消息留言、门诊等多种方式与患者沟通，监督患者实施多学科管理计划，并向骨科医师报告异常变化以及时调整干预措施。在多学科干预后2、4、8周对患者的临床症状、生活质量及用药情况进行综合评估，根据综合评估结果更新患者的干预计划，并制定多部门管理策略，进入下一周期的疾病管理。

2　基于信息化的社区骨关节炎患者多学科管理模式的应用评价

2.1　估算最小样本量

根据随机对照研究样本量估算公式：

通过查找文献，多学科治疗方法的有效率 p 1为0.92，普通治疗方法的有效率 p 2为0.45[16]。考虑两个样本组的样本量比例为1∶1，将 κ 定为1，在 α =0.05、 α =0.10的水平下对两种治疗方法的有效率差异进行检验，在双侧检验的情况下，需要最小样本量为： n 1= n 2=16。

2.2　研究对象

选取2019年7月至2020年7月，在上海市定海、大桥社区卫生服务中心全科门诊，以及杨浦区中心医院骨科门诊就诊的膝关节炎患者80例为研究对象，采用随机数表法将其分为普通组和多学科组，各40例。研究对象纳入标准：（1）符合骨关节炎诊疗指南（2018年版）中膝骨关节炎诊断标准[9]者；（2）年龄为20~80岁，能够配合采集临床资料者；（3）自愿加入试验，能够配合为期12周的治疗及随访。排除标准：（1）风湿及类风湿、痛风、化脓性关节炎疾病患者及创伤后关节损伤；（2）X线片显示有骨结核、骨质疏松和椎体融合的病例；（3）合并妊娠或其他严重疾病，精神病患者；（4）不能按本观察要求治疗者，无法判断疗效者及资料不全者。

2.3　研究方法

普通组采取常规干预方法，多学科组采用信息化多学科干预方法，两组均随访12周。多学科组：全科医生通过杨浦医联康APP对膝骨关节炎患者进行危险分层标识，依据患者的危险分层由多学科团队通过APP进行信息化分级管理，内容包括建立电子档案、危险程度评估、制定随访计划、网络跟踪、自我测评、预约门诊随访等信息化管理，对一、二、三级的患者进行临床症状、生活质量及用药情况进行综合评估，并根据综合评估的结果更新患者干预计划，制订多部门管理策略，进入下一周期的疾病管理。普通管理组：（1）仅予口服止痛药治疗和/或外敷药物治疗；（2）门诊教育患者控制体质量，避免可造成关节损伤的运动；（3）必要时手术治疗。分别于治疗前和治疗12周后评估两组患者的VAS评分、WOMAC骨关节炎指数、AIMS2评分、HeLMS评分、体质指数（BMI）。

2.4　统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以（x± s ）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，同组治疗前后比较采用配对 t 检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔 M （ QR ）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以 P <0.05为差异具有统计学意义。

3　结果

3.1　一般资料

两组膝骨关节炎患者一般资料比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），见表3。

3.2　两组膝骨关节炎患者VAS、WOMAC骨关节炎指数比较

治疗前，两组VAS、WOMAC评分比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）；治疗12周后，两组VAS、WOMAC评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义（ P <0.05）；治疗12周后，多学科VAS、WOMAC评分低于普通组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表4。

3.3　两组膝骨关节炎患者AIMS2得分比较

治疗前，两组患者躯体、症状、影响、社会、工作维度得分及AIMS2总分比较，差异无统计学意义（ P >0.05）；治疗12周后，普通组患者躯体、症状、社会、工作维度得分及AIMS2总分，多学科组躯体、症状、影响、社会、工作维度得分及AIMS2总分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（ P <0.05）；治疗12周后，多学科组躯体、症状、影响、社会、工作维度得分及AIMS2总分均高于普通组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表5。

3.4　两组膝骨关节炎患者HeLMS评分比较

治疗前，两组患者信息获取、交流互动、改善健康意愿、经济支持维度得分及HeLMS总分比较，差异无统计学意义（ P >0.05）；治疗12周后，普通组患者信息获取维度得分与总分，多学科组信息获取、交流互动、改善健康意愿、经济支持维度得分及总分与同组治疗前比较，差异有统计学意义（ P <0.05）；治疗12周后，多学科组信息获取、交流互动、改善健康意愿维度得分及HeLMS总分高于普通组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表6。

3.5　两组膝骨关节炎患者BMI比较

治疗前，两组BMI比较，差异无统计学意义（ P >0.05）；干预12周后，多学科组BMI低于干预前，差异有统计学意义（ P <0.05）；干预12周后，多学科组BMI低于普通组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表7。

4　讨论

4.1　基于信息化的多学科管理模式可促进膝骨关节炎患者的临床症状改善

本研究结果显示，经过12周治疗后，两组膝骨关节炎患者VAS评分和WOMAC骨关节炎指数均较治疗前下降，提示普通管理和多学科管理均能缓解膝骨关节炎患者的疼痛和僵硬症状。同时，多学科组患者VAS评分、WOMAC骨关节炎指数均低于普通组，提示多学科综合管理策略较普通管理策略更有利于改善症状，控制病情。分析原因如下：（1）有研究表明，针对可改变的危险因素对骨关节炎患者进行个性化、精细化的多学科管理，包括股骨肌肉强化活动，适当的饮食、减肥、职业康复、合并症（尤其是糖尿病和抑郁症）管理及生物力学支持，可能会提高骨关节炎患者的治疗依从性[17]；（2）多元化的健康宣教，包括视频图片、健康讲堂、健康手册等，生动形象地讲述了如何预防骨关节炎、保健骨关节，使患者能正确认识疾病，规范治疗；（3）远程智慧医疗软件中方便快捷的留言、预约、自我测评等功能，能够有效提高患者的自我监督和管理能力，避免治疗过程中因无人监管或未得到及时反馈引起的治疗中断，同时能构建良好的医患关系，对提高患者生活质量、减轻疾病负担具有重要意义。有研究表明，骨关节炎管理早期至少需要进行12次监督训练（每周2次）才能获得足够的临床收益[18]，本研究结果支持这一结论。

4.2　基于信息化的多学科管理模式可提高膝关节炎患者的生活质量

本研究结果显示，治疗12周后，普通组和多学科组生活质量总评分均较治疗前增加，提示普通管理和多学科管理均能改善患者的生活质量；多学科组躯体、症状、影响、社会、工作维度得分及AIMS2总分均高于普通组，说明多学科健康管理可以积极地影响患者的生理和心理健康方面，使得患者生活质量明显改善。但治疗12周后，普通组影响维度评分与治疗前比较无明显改变，可能原因为：影响功能维度评分的主要是患者日常生活中的心理状态，单纯的药物及物理治疗不能改变患者日常生活中的心理状态，所以即便患者临床症状有所缓解，但由于因长期而反复的膝关节功能障碍迫使患者长时间处于一种焦虑、紧张的心理状态，同时没有得到专业人员的心理疏导与治疗，极大程度地增加了患者的心理负担。有研究表明，给予骨关节炎患者积极的心理支持可明显降低其症状的严重程度[19]，进一步验证了多学科管理模式中心理支持的有效性和必要性。

4.3　基于信息化的多学科管理模式可提升膝关节炎患者的健康素养

本研究结果显示，治疗12周后，多学科组和普通组的健康素养总分均较治疗前升高，提示普通管理和多学科管理均能提高患者自身的健康素养。治疗12周后，多学科组改善健康意愿维度得分高于治疗前，可能原因为：（1）膝骨关节炎患者改善健康的意愿通常与其日常活动的困难程度和动态疼痛的程度有关，随着膝骨关节炎病程进展，膝关节疼痛和活动障碍逐渐加重，严重影响患者的日常活动能力，因此患者改善健康的意愿有所增加；（2）上海市大力推进"1+1+1"家庭医生签约服务的大环境影响下，社区患者在家庭医生健康管理干预下就医依从性有所提高，从而改善健康的意愿有所提高。治疗12周后，多学科组信息获取、交流互动维度得分高于普通组，即多学科患者的信息获取、交流互动能力发生改变，可能原因为：（1）膝关节炎患者大多数为中老年人，其获取健康信息的渠道相对单一，主要通过电视、宣传刊物等传统媒介获取信息，而多学科组采用信息化多学科干预方法，借助骨康APP，依据患者的喜好对其进行健康知识获取能力培训，采用多元化的方式进行信息推送，同时APP上的消息和医生留言可以保留很长时间，患者可以通过查看过去的记录来加深印象，提高自身获取健康信息的能力。（2）部分患者可能因害羞等原因，无法积极主动与医生沟通交流，多学科组在建立有效、平等的医患沟通平台基础上，在医患沟通中给予患者更多的关怀与鼓励，消除患者紧张、害羞、焦虑的情绪，调动患者主动交流的积极性，从而培养患者交流互动的能力。但治疗12周后，两组间经济支持意愿维度得分比较，差异无统计学意义，考虑可能为：上海市的居民人均收入较高，且良好的医疗保障系统使健康保险覆盖率较高，所以膝骨关节炎患者对治疗费用可能并无太大担忧。

4.4　基于信息化的多学科管理模式有助于膝关节炎患者控制体质量

有研究结果显示，针对高危人群的运动处方，即中等强度的运动（每周进行30~60 min，每周3次）可以有效控制肥胖症患者的体质量，使其恢复身体功能和缓解疼痛[20]，这一结果进一步证实了控制体质量的重要性。本研究结果显示，治疗12周后，多学科组患者BMI较治疗前降低，提示多学科组通过制订适合个人的运动方式和指导患者养成良好的饮食习惯，在一定程度上有效控制了患者的体质量。需要注意的是，治疗12周后，两组患者BMI依旧较高，考虑本研究干预和观察时间较短，临床实际工作中应当适当延长健康管理的周期，以期有效降低BMI，改善健康状况。

综上，基于信息化的社区骨关节炎患者多学科管理模式在减轻患者关节疼痛、有效控制体质量、提高日常生活能力和健康素养、改善患者生活质量、延缓病情进展方面大有裨益。未来可进一步加强信息化医疗服务特色，将远程管理应用到实际临床工作中，根据不同情景，整合多学科资源，给患者提供更多的个性化的医疗服务。但需要注意的是，膝骨关节炎患者多数为中老年人，一部分老年人不会或不习惯使用智能手机，故基于信息化的多学科管理能否在上海郊区及上海以外的地区推广还需进一步考证；本研究因为时间问题只进行了12周的干预，没能进行长期的跟踪，无法有效证明基于信息化的社区骨关节炎多学科管理的远期效果，在以后的研究中还需要进一步加强。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：刘茜, 邱梦思, 张含之, 张立智, 江容安, 钱洁, 傅喆暾, 于海燕, 刘晓东, 于德华. 基于信息化的社区骨关节炎患者多学科管理模式构建及应用研究 [J]. 中国全科医学, 2022, 25(25): 3171-3177.（点击文题查看原文）